Questionnaire de santé | Bio-Recovery VIP

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Votre déclaration de santé est valable 3 mois. Si vous avez signé une fiche pour ce soin il y a moins de 3 mois, il suffit de confirmer que rien n'a changé.

Vos données

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Date

Heure

Protocole prévu

Protocole *

Contre-indications absolues

Contre-indications absolues (interdiction stricte)

Dispositifs électroniques implantés : pacemaker, stimulateur cardiaque, défibrillateur — risque d'interférence avec les impulsions électriques.
Grossesse : interdiction totale (les contractions musculaires induites et l'effet sur la zone pelvienne / abdominale sont dangereux).
Troubles cardiaques graves : arythmie sévère, insuffisance cardiaque, antécédents d'infarctus récent.
Épilepsie : les impulsions électriques répétées peuvent déclencher une crise.
Thrombose veineuse profonde (TVP), phlébite ou troubles circulatoires artériels graves : risque de déplacer un caillot sanguin.
Cancer / tumeurs actives : risque de stimuler la prolifération ou la circulation autour des zones traitées.
Maladies infectieuses aiguës, états fiévreux ou inflammations bactériennes : l'effort musculaire imposé sous fièvre peut entraîner une myocardite.
Pathologies rénales graves : l'EMS libère de la créatine kinase (CK) ; des reins défaillants ne peuvent pas la filtrer correctement.

Contre-indications relatives

Contre-indications relatives (accord médical ou adaptation requise)

Troubles et problèmes de circulation (varices importantes, mauvaise circulation veineuse ou artérielle).
Hernie abdominale ou inguinale : les contractions intenses augmentent la pression intra-abdominale.
Perturbations neurologiques (neuropathies, troubles neuromusculaires).
Tendance à saigner ou troubles de la coagulation.
Irritation de la peau, brûlures ou plaies : ne pas placer d'électrodes humides sur une peau lésée.
Maladies affectant le métabolisme musculaire (ex. diabète) : risque d'hypoglycémie pendant ou juste après la séance.
Syndrome métabolique (diabète, hypertension et obésité).
Taux élevé d'acide urique.
Altérations métaboliques et pathologies du métabolisme.
Pathologies inflammatoires.
Implants métalliques ou ostéosynthèse (vis, plaques) : éviter de stimuler directement la zone exacte si l'implant est récent.

Cochez ce qui vous concerne. Dans ce cas, un accord médical sera demandé avant la séance.

Checklist médicale stricte

Ces cases sont obligatoires. Si vous ne pouvez pas certifier l'un de ces points, contactez-nous avant la séance.

Je certifie ne porter aucun dispositif électronique implanté : pacemaker, stimulateur cardiaque ou défibrillateur.Je certifie ne pas être enceinte.Je ne présente pas de trouble cardiaque grave : arythmie sévère, insuffisance cardiaque ni infarctus récent.Je ne souffre pas d'épilepsie.Je ne présente pas de thrombose veineuse profonde, de phlébite ni de trouble circulatoire artériel grave.Je n'ai pas de cancer ni de tumeur en phase active.Je ne souffre pas de maladie infectieuse aiguë, de fièvre ni d'inflammation bactérienne aujourd'hui.Je ne présente pas de pathologie rénale grave.

Engagement d'hygiène de vie

Boire au moins 500 ml d'eau 30 minutes avant la séance. Un muscle déshydraté réagit très mal à l'électrostimulation (risque de crampes violentes et mauvaise conduction du courant).
Pas d'alcool, de drogues ni de médicaments lourds la veille et le jour même de la séance.

Je m'engage à boire au moins 500 ml d'eau 30 minutes avant la séance.Je m'engage à ne consommer ni alcool, ni drogues, ni médicaments lourds la veille et le jour de la séance.

Consentement spécifique

Je comprends que le protocole EMS induit des contractions musculaires intenses et j'accepte ses effets (fatigue musculaire, courbatures) ainsi que les consignes de sécurité associées.

Déclaration & consentement

Je certifie que mes réponses sont exactes et complètes.Je comprends que les soins proposés sont des soins de bien-être et d'esthétique, et ne constituent ni des actes médicaux ni un traitement.Je comprends que les résultats peuvent varier d'une personne à l'autre.Je m'engage à signaler tout changement de mon état de santé avant chaque séance.

J'accepte que des photos avant / après soient prises pour mon suivi personnalisé (optionnel) :

Signature

Nom complet *

Je signe électroniquement ce questionnaire et certifie l'exactitude de mes réponses.

Protection de vos données

Vos données sont collectées uniquement pour garantir la sécurité de vos soins. Elles sont conservées de manière sécurisée, ne sont jamais partagées avec des tiers, et vous pouvez demander leur accès, leur rectification ou leur suppression à tout moment.

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+34 682 700 669 · info@biorecoveryvip.com

Cette déclaration de santé est valable 3 mois à compter de sa signature. À l'issue de cette période, ou plus tôt en cas de changement de votre état de santé, une nouvelle fiche devra être signée.

Ce questionnaire ne remplace pas une consultation médicale. En cas de doute sur votre état de santé, consultez votre médecin avant votre séance.